TRAUMATOLOGIA Ginocchio

Articolazione del ginocchio formata da femore e tibia; rotula facilita meccanicamente azione quadricipite durante estensione del ginocchio.

È stabilizzata da diversi legamenti: collaterale mediale (LCM), collaterale laterale (LCL), crociato anteriore (LCA), crociato posteriore (LCP).

LCM e LCL proteggono articolazione durante sollecitazioni in direzione mediale-laterale; LCA e LCP prevengono abnormi translazioni lungo asse antero-posteriore. LCM e LCA sono spesso coinvolti contemporaneamente in eventi traumatici. Lesioni di LCP e LCL sono le più difficili da trattare.

Classificazione:

I GRADO: sofferenza a livello microfibrillare, ma senza evidenti segni di elongazione del legamento.

II GRADO: legamento ha subito distrazione ed è presente rottura parziale fibre.

III GRADO: rottura completa, legamento diviso in due monconi.

Valutazione stabilità articolare:

LCA: test di Lachman, valutazione cassetto anteriore, pivot shift test

LCM: test di sollecitazione in varo-valgo

LCP: test del cassetto posteriore, test attivo quadricipite

LCL: valutazione instabilità posterolaterale, si avvale di pivot shift eseguito in senso inverso

Artrocentesi: aspirazione liquidi mediante ago.

LESIONI DEI LEGAMENTI

Legamento crociato anteriore (LCA)

Più comuni lesioni del ginocchio.

Anatomia. Stabilizzatore durante normale movimento lungo la fisiologica escursione articolare. Peso medio di 20 g e lunghezza 35 mm. Si inserisce su versante posteriore della superficie mediale del condilo femorale laterale. Distalmente si inserisce a livello di una depressione localizzata frontalmente e lateralmente alla porzione centrale del ginocchio (la spina tibiale anteriore). Inserzione tibiale più ampia di quella anteriore.

È un legamento intraarticolare circondato da sinovia, ben vascolarizzato, contiene terminazioni nervose con funzione propriocettiva.

Biomeccanica e funzione. Sopporta un peso di 220 kg. Previene traslazione anteriore della tibia rispetto al femore. Assorbe il 75% della forza diretta anteriormente nell’estensione completa; 87% a 30° di flessione, 85% a 90°.  

In ginocchia con deficit LCA: strutture extraarticolare compartimento mediale si oppongono a movimenti di traslazione anteriore; LCL si oppone a movimenti di traslazione anteriore unicamente in estensione.

Insieme a LCP oppone resistenza e limita iperestensione, iperflessione e rotazione interna.

Dinamica traumi. In seguito ad impatti in torsione, rotazione interna, iperestensione. Concomitanza lesioni LCA e LCM si può verificare quando trauma è diretto lateralmente rispetto al ginocchio; ciò determina sollecitazione del ginocchio in valgo e rotazione esterna. Stessa lesione potrebbe esser determinata da impatto diretto su lato mediale del piede.

Lesione combinata LCA e LCL si può verificare quando impatto avviene su versante mediale del ginocchio, e forza il ginocchio in varo, quindi in rotazione interna. Si possono verificare lesioni LCA con avulsioni ossee.

Sintomi & diagnosi. Lesione LCA deve essere sospettata sempre in presenza di ogni trauma in rotazione o flessione,  diretto o di rapida decelerazione. Il paziente può aver sentito un ‘crac’. Ginocchio può rivelare cedimenti (non farsi trarre in inganno: dopo primo trauma, spesso, atleta è in grado di lasciare campo camminando). Col tempo si possono rivelare cedimenti articolari. Versamento può comparire a poche ore dal trauma (versamento è risultato di emartro, che nel 70% dei casi è dovuto a LCA). Se con artrocentesi si rileva presenza sangue è probabile lesione LCA. Escursioni articolari attive e passive risultano limitate. Test del cassetto anteriore, con ginocchio a 20-30 ° di flessione e la tibia in posizione neutra rispetto a rotazione, risulta positivo. Stesso test con flessione a 70-90° e ginocchio in rotazione neutra o intrarotazione è positivo. Deve essere esaminata anche articolazione femororotulea. Necessario anche un controllo radiologico per escludere lesioni ossee. Artroscopia fornisce diagnosi decisiva, ma è spesso eccessiva, in quanto diagnosi può esser definita prima.

Trattamento. Protocollo trattamento deve essere adeguato a gravità lesione, età, tipo attività paziente, capacità recupero paziente.

Età: possono essere trattati chirurgicamente anche 50enni e 60enni se particolarmente attivi.

Approccio chirurgico consigliato in pazienti molto attivi, anche perché maggiormente motivati ad un recupero attivo. Persone meno attive possono convivere con problema senza intervento.

Lesioni LCA spesso associate a lesioni uno o entrambi menischi: quando lesione meniscale riparabile è associata, si consiglia ricostruzione LCA e sutura meniscale. Lesione meniscale si verifica di frequente se legamento non viene riscostruito. In paziente con lesione invetrata LCA si può procedere ad asportazione parte lesa del menisco.

Fondamentale la collaborazione del paziente: deve essere motivato e collaborativo nella riabilitazione.

Trattamento conservativo. Pazienti poco attivi preferiscono trattamento conservativo a chirurgico. Un approccio di questo tipo non è privo di rischi: ulteriori episodi instabilità possono peggiorare situazione.

Gestione precoce dell’evento traumatico con controllo del versamento (evitare mezzo contenzione steccato), ghiaccio, farmaci antinfiammatori, bendaggio.

Introduzione, prima possibile, esercizi funzionali (ciclismo, nuoto). Evitare attività ad alto rischio per 6-12 settimane. Utilizzare tutore per ritorno ad attività con rischio torsione (permette a paziente di acquisire sicurezza). Bendaggi non danno stabilità con certezza, quindi devono essere riservati ad atleti con occasionali episodi instabilità.

Esame chirurgico necessario quando sono presenti piccole lesioni meniscali.

Principi riabilitazione. Riabilitazione successiva a chirurgia di LCA inizia con precoci esercizi di mobilità articolare.

Muscoli più importanti: quadricipite e ischiocrurali (secondi lavorano come antagonisti LCA).

Durante rieducazione può esser utilizzato tutore.

Ciclismo è sicuro nella riabilitazione; pazienti possono cominciare quando mobilità articolare raggiunge 100°. Corsa spesso possibile dopo 2 mesi, mentre attività che prevedono torsione consentite 4-6 mesi dopo intervento.

Legamento collaterale mediale (LCM)

Legamento che più frequentemente subisce lesioni. Molte di queste non giungono mai ad osservazione medici.

Anatomia. Tre componenti di LCM: LCM superficiale, LCM profondo e legamento obliquo.

LCM superficiale: origina da condilo femorale mediale anteriormente e turbercolo, andando ad inserirsi sotto rima articolare, su porzione anteromediale della tibia, sotto inserzione zampa d’oca. LCM è in tensione durante rotazione interna.

LCM profondo è una corta formazione, fissata al menisco sottostante LCM. Stati profondo e superficiale spesso uniti prossimalmente.

Legamento posteriore obliquo è legamento capsulare inspessito, che origina su condilo e si inserisce medialmente al di sotto di rima articolare. È unito a corno posteriore del menisco mediale. Struttura importante per mantenimento della stabilità mediale. Legamento posteriore obliquo si rilascia in flessione.

Principale funzione LCM: resistere a sollecitazioni in valgo, e rotazione esterna tibia rispetto a femore.

Sintomi & diagnosi. Dolore si manifesta al momento della lesione (assenza di dolore non esclude lesione grave, lesioni minori possono causare dolore maggiore rispetto a lesioni gravi). Frequente nel calcio è nel football americano: dovuta a impatto laterale su regione distale della coscia o prossimale della gamba.

Capacità di camminare può essere compromessa; gonfiore non è frequente. Dolore a palpazione comunemente frequente.

Valutazione lassità con test di sollecitazione in valgo è importante:

grado 0: normale, senza apertura articolare

grado 1: 1-4 mm apertura articolare

grado 2: 5-10 mm apertura articolare

grado 3: 10-15 mm apertura articolare

Quando è presente un’evidente instabilità mediale deve essere eseguito il test di Lachman per valutare stabilità di LCA. Lesione di III grado di LCM è associata nel 95% dei casi a lesione LCA.

Trattamento. Lesioni acute isolate di I e II grado possono essere trattate in modo conservativo con riabilitazione precoce. Può essere utile un tutore.

In caso di lesione combinata con LCA deve essere effettuata una ricostruzione intraarticolare del crociato.

Complicanze e ritorno a pratica sportiva. Complicanze sono rare. La ripresa dell’attività sportiva è concessa non appena l’atleta vi si approcci senza disagio. In una distorsione di I grado può riprendere dopo 1-2 settimane. II grado 2-4 settimane. III grado necessitano di un’accettabile stabilità alla sollecitazione in valgo e di riacquisire l’80% della forza nei test dinamometrici.

Lesioni associate LCA-LCM. Orientamento generale: trattamento dapprima della lesione LCM con programma di riabilitazione funzionale. Dopo ci si dedica a lesione LCA, solitamente con trattamento chirurgico. Qualsiasi intervento chirurgico su LCM deve essere effettuato entro 2 settimane dalla lesione; LCA può esser ricostruito contemporaneamente.

Lesioni legamento crociato posteriore (LCP)

Non sono lesioni molto frequenti.

Anatomia. È foggiato a ventaglio, stretto nella porzione centrale, aperto a ventaglio superiormente e con minore estensione inferiormente. Origina nella superficie posteriore della tibia e si dirige verso l’alto ed anteromedialmente per inserirsi sulla parete laterale del condilo femorale mediale. Formato da un fascio anteriore più grande, che è teso in flessione e rilasciato in estensione, e da uno inferiore più piccolo, che è teso in estensione e rilasciato in flessione.

Nel 70-100% delle ginocchia c’è anche legamento meniscofemorale anteriore o posteriore.

LCP è un legamento intraarticolare, ma possiede un’inserzione distale extraarticolare.

Biomeccanica e funzione. LCP è più forte di LCA. Relativamente teso nell’estensione completa, raggiungendo massimo rilasciamento a circa 30° di flessione.

Funzioni svolte sono: contrastare forze di traslazione posteriore, resistere all’iperestensione, limitare rotazione interna, limitare iperflessione, prenire movimenti in varo e valgo.

Dinamica del trauma. La causa più comune di una lesione è rappresentata da forza diretta posteriormente su faccia anteroposteriore di un ginocchio flesso.

Una lesione di LCP si può verificare quando ginocchio dell’atleta è in iperflessione mentre il piede è in flessione dorsale.

Sono di frequente avulsioni e rotture dell’inserzione tibiale.

Diagnosi. Segno di cedimento posteriore.

Il test del cassetto posteriore rivela la significativa traslazione posteriore del piatto tibiale rispetto al femore a ginocchio flesso di 90°. Tibia deve rimanere in rotazione neutra. Se si evidenzia un incremento di torsione tra 3 e 10mm c’è una lesione completa di LCP (necessario trattamento chirurgico).

Test attivo del quadricipite: paziente è supino, ginocchia a 90° di flessione. In questa posizione la tibia subisce una traslazione se vi è deficit di LCP.

Trattamento. Lesioni LCP con avulsione ossea: riduzione a cielo aperto e ancoraggio interno; o fissaggio con viti.

Lacerazioni isolate interne: in queste lesioni si usa spesso trattamento riabilitativo con riabilitazione aggressiva. Importante il potenziamento del quadricipite. Risultato a breve termine è spesso soddisfacente se si mantiene un buon tono muscolare. Se traslazione posteriore non è ostacolata da quadricipite il risultato, a lungo termine, può essere artrosi del compartimento mediale e dell’articolazione femororotulea.

Lesioni associate LCA-LCL. Sono le più invalidanti. Devono essere trattati contemporaneamente con ricostruzione.

Lussazione del ginocchio. Maggior parte di queste lesioni dovute ad incidenti da strada. Nel 30% dei casi si producono lesioni associate ai vasi sanguigni, frequenti le lesioni nervose. Importante ridurre immediatamente lussazione, causa possibile ischemia carico gamba. Dopo riduzione arterie devono essere esaminate con arteriografia. Questa lussazione richiede, quasi sempre, ricovero ospedaliero. Se arteria ha subito lesione necessario intervento con bypass.

Lussazione determina rottura vari legamenti, a seconda della direzione di questa: spesso si rompono LCP e LCA insieme ad uno dei collaterali.

È una lesione gravissima: molti hanno difficoltà per tornare a vecchi livelli. Per tornare a sport tra 10-12 mesi.

LESIONI MENISCALI

Anatomia generale. Menischi laterale e mediale, sono cunei di cartilagine a forma di C, tra condili femorali e tibia. Menisco mediale ha forma a c più accentuata. Spesso menisco ha margine periferico convesso e sottile margine interno concavo. Porzione anteriore è più stretta della posteriore. Un menisco stretto ha meno possibilità di subire lesioni rispetto a quello largo.

Menisco laterale è più mobile del mediale e ha un’ampiezza di movimento che può arrivare a 10 mm in direzione anteroposteriore.

Struttura, circolazione e neuroanatomia. Le fibre collagene all’interno dei menischi sono essenzialmente orientate lungo la circonferenza per resistere all’allungamento. L’apparato vascolare dei menischi si origina principalmente dalle arterie genicolate inferiore e superiore, laterale e mediale. Con l’età si verifica una riduzione della vascolarizzazione. Cellule delle regioni centrali ricevono nutrimento tramite diffusione di liquido sinoviale. Corna meniscali sono più innervate dei corpi.

Funzioni. È una struttura protettiva deputata alla distribuzione dei carichi. Può sopportare importanti carichi compressivi; si deforma quando femore esercita pressione su tibia. Corna posteriori sopportano una maggior percentuale di carico. Menisectomia altera la capacità del ginocchio. Menischi esercitano anche funzione stabilizzatrice, in quanto mantengono corretto atteggiamento femore sulla tibia. Funzione stabilizzatrice è accentuata da stretto rapporto tra inserzione meniscali e legamenti crociati.

Biomeccanica lesioni meniscali. Spesso menisco mediale è coinvolto in lesioni legamentose; è aderente a collaterale mediale. Lesione del menisco mediale è 5 volte più frequente del menisco laterale. Lesioni meniscali si possono verificare anche in seguito a movimenti di iperestensione e iperflessione del ginocchio. Negli anziani sono più frequenti fratture orizzontali.

Lesione del menisco mediale

Sintomi & diagnosi. Durante e dopo esercizio insorge dolore a livello medio del compartimento mediale del ginocchio. Si verifica un “incarceramento” quando il pezzo di menisco rotto si colloca nell’articolazione, formando un “manico di secchio” che ne ostacola la mobilità. Dolore nella zona della rima articolare mediale durante iperestensione ed iperflessione, anche sollecitando il piede e la gamba in extrarotazione a ginocchio flesso. Versamento liquido nell’articolazione.

Artroscopia articolazione è metodo più sicuro per confermare diagnosi di lesione meniscale.

Lesione del menisco laterale

Sintomi & diagnosi. Si instaura una sintomatologia dolorosa in corrispondenza del versante laterale dell’articolazione. Si verifica un blocco. Insorge dolore in corrispondenza della rima articolare laterale in iperestensione ed iperflessione del ginocchio, anche nel movimento di intrarotazione del piede e della gamba rispetto al femore a ginocchio flesso. Versamento liquido nell’articolazione.

RM o artroscopia confermano la diagnosi.

Trattamento. Atleta deve eseguire esercizi isometrici per il quadricipite.

Il medico può: eseguire intervento in artroscopia, prescrivere rinforzo quadricipite e dei flessori della coscia.

I menischi danneggiati possono trasferire carichi fino a che permane integra una parte della continuità periferica.

Il commento conservativo di lesioni meniscali è possibile in lesioni stabilizzate, verticali, longitudinali, di piccole dimensioni che tendono a verificarsi nelle aree periferiche vascolarizzate dei menischi.

Menisco discoide. È un menisco abnorme, ispessito, allargato che ricopre la maggior parte della superficie condilo tibiale. Può essere completo o incompleto. Generalmente si sviluppano a carico del menisco laterale.

CLASSIFICAZIONE INSTABILITA’ ROTULEA

Grado I-lateralizzazione della rotula: a causa di un aumento dell’angolo Q. La rotula non si lusserà, ma durante la contrazione del quadricipite a ginocchio esteso subirà una trazione laterale. Il test di apprensione è negativo.

Grado II-sublussazione rotula: si intende sublussazione laterale vera e propria, che accentua inclinazione rotula.

(A)  accentuata inclinazione della rotula. Si instaura retrazione e ispessimento del retinacolo laterale e della capsula, che determina, durante la flessione del ginocchio, la compressione della faccetta laterale contro la troclea. Nel tempo l’inclinazione produrrà un danno alla cartilagine.

(B)  Sublussazione laterale della rotula. Comprende una vera sublussazione della rotula, provocata da contrazione del quadricipite a ginocchio esteso. Causeranno con il tempo una sofferenza della cartilagine articolare sia della rotula che della troclea.

Grado III-lussazione della rotula: una condizione grave. Vi è una grave disfunzione articolare che si deve correggere precocemente; il test di apprensione è positivo. La lussazione della rotula, in un ginocchio normale, può essere di origine traumatica.

Sintomi & diagnosi. Dolore diffuso a carico della regione anteriore del ginocchio e posteriormente alla rotula. La sintomatologia dolorosa si accentua nella deambulazione e nella corsa. Dolore e rigidità alzandosi in piedi dalla posizione seduta. Crepitii o scrosci articolari posteriormente alla rotula, durante flessione e estensione del ginocchio. Gonfiore del ginocchio. Il test di apprensione è positivo; test effettuato con ginocchio a 0° di flessione; l’esaminatore blocca la rotula lateralmente con la mano; quando l’atleta piega il ginocchio, la rotula tende a sublussarsi e genera dolore. Il tilt passivo della rotula valuta la tensione delle fibre del retinacolo laterale.

Trattamento. Atleta deve: sospendere attività che generano dolore. Applicare ghiaccio. Utilizzare un tutore con foro di centraggio e sostegno per rotula. Esercitare muscoli ischiocrurali e quadricipite.

Medico può intervenire chirurgicamente in caso di sintomi presenti da lungo tempo.

Ginocchio del saltatore. Lesioni da sovraccarico funzionale del tendine rotuleo, sono frequenti. Molte lesioni, soprattutto quelle parziali, sono localizzate a livello della faccia posteriore del tratto prossimale del tendine.

Sintomi & diagnosi. Dolore a livello del polo inferiore della rotula. Dolore alla palpazione. Spesso a questa lesione ipotrofia muscolare o rigidità quadricipite.

Trattamento. Atleta deve: evitare situazioni che generano dolore. Esercitare muscoli apparato estensore mediante potenziamento e stretching. Stimolato a pedalare.

Si devono evitare iniezioni di corticosteroidi. Nel caso in cui terapia conservativa non sia sufficiente è indicato trattamento chirurgico che prevede asportazione area patologica. Talvolta si deve asportare parzialmente apice del polo distale della rotula per merito di un artroscopio. La riabilitazione necessita di tempo e pazienza dell’atleta. Tempi di recupero: 4-8 mesi.