TRAUMATOLOGIA Caviglia

Lesioni dei legamenti

Lesioni dei legamenti sono tra le più comuni. Tessuti mobili della caviglia sono costituiti da tre gruppi di legamenti che hanno la funzione di stabilizzatori statici: legamento laterale, legamento deltoideo e complesso della sindesmosi.

Legamento laterale formato da tre legamenti: peroneoastragalico anteriore (LPAA), peroneocalcaneale (LPC) e il peroneoastragalico superiore (LPAP).

LPAA origina da faccia anteriore malleolo laterale e si porta anteriormente per inserirsi lateralmente su collo laterale. È legamento più spesso lesionato.

LPC origina da faccia inferiore del malleolo laterale e si dirige leggermente posteriormente e distalmente per inserirsi sulla faccia laterale del calcagno.

LPAP origina da faccia posteromediale del malleolo laterale e si dirige posteromedialmente verso il processo posteriore dell’astragalo.

Legamento deltoideo è un legamento largo a forma di ventaglio, posto su faccia mediale della caviglia. Presenta una componente superficiale ed una profonda. Si oppone all’evasione dell’astragalo rispetto alla tibia e del calcagno rispetto all’astragalo.

Sindesmosi comprende legamenti tibioperoneali anteriori e posteriori, la membrana interossea, legamento sindesmosico trasverso. Stabilizza il mortaio della caviglia con articolazione in flessione dorsale.

Biomeccanica dei legamenti della caviglia. LPAA e LPC agiscono sinergicamente quando il piede non è caricato.

LPAA funziona come uno stabilizzatore primario contro inversione e rotazione interna con qualsiasi angolo di flessione plantare. LCP e LPAP agiscono come stabilizzatori primari contro inversione e rotazione esterna con qualsiasi angolo di flessione dorsale.

LPAA è il legamento più debole; LPAP è il più forte.

Meccanismo di lesione. Distorsione laterale della caviglia avviene frequentemente quando una caviglia flessa plantarmente subisce un’inversione. Una lacerazione isolata di LPAA è presente in circa i 2/3 dei casi. La seconda lesione più comune è una rottura combinata di LPAA e LCP, che avviene nel 20-25% dei casi; LPAP è raramente interessato, tranne che nei traumi gravi della caviglia.

Distorsione mediale della caviglia può capitare quando piede è portato in eversione e ruotato esternamente. Le rotture isolate sono del legamento deltoideo mediale sono rare e di solito si manifestano insieme a fratture del malleolo laterale e rotture della sindesmosi.

Sindesmosi anche può lesionarsi. È di solito completamente lesionata in presenza di fratture e lacerazioni del legamento deltoideo. Una rottura completa isolata avviene solo nel 3% dei casi.

Lesione di LPAA

Legamento più frequentemente lesionato (60-70% lesioni), unisce perone con astragalo. Funzione principale è impedire che piede scorra in avanti rispetto alla tibia. Meccanismo di lesione è rotazione in supinazione del piede.

Sintomi & diagnosi. Dolore accusato in fase di carico e movimenti caviglia. Gonfiore e dolore a palpazione, versamento ematico dà origine ad ematoma. Si può testare, in casi di rottura totale dei legamenti, facendo scorrere piede in avanti rispetto a tibia (test del cassetto anteriore, per valutare integrità LPAA). Test con stress da inversione, invece, valuta integrità LPC. Valutazione distorsione acuta della caviglia deve essere eseguita dopo 4-7 giorni dopo infortunio.

Trattamento. Atleta deve evitare attività dolorose, applicare bendaggio compressivo, iniziare precocemente un trattamento funzionale che includa mobilizzazione.

Medico può eseguire controllo radiografico, iniziare allenamenti propriocettivi con pedana basculante.

Guarigione & complicanze. 1 settimana à lesioni I grado. 2-3 settimane à II grado. 4-8 settimane à III grado. Importanti esercizi propriocezione per evitare nuove lesioni. Proteggere caviglia durante la riabilitazione.

Lesione legamento deltoideo

In meno del 3% delle lesioni è danneggiato. Di solito la rottura è parziale e la lesione avviene in pronazione quando la pianta del piede viene ruotata esternamente. Molto spesso le lacerazioni sono localizzate su versante anteriore del legamento.

Sintomi & diagnosi. Dolore accentuato a carico del peso e movimento caviglia. Gonfiore e dolore a palpazione (di solito su versante anteriore). Quando rottura è completa è presenta un incremento della pronazione in relazione a mobilità dell’articolazione non lesa.

Trattamento. Atleta deve applicare compressione e ghiaccio. Precoce trattamento funzionale.

Medico nei casi di lesione parziale applicare tutore (3-4 settimane). Se articolazione è instabile visitare il paziente sotto anestesia, può essere necessario intervento chirurgico.

LESIONI DEL TENDINE D’ACHILLE

Ruolo principale del tendine d’Achille è generare potente azione di flessione plantare. È parte del soleo e del complesso del gastrocnemio-soleo. Esiste un orientamento a spirale dei 2-5 cm distali del tendine che favorisce le lesioni. Si tratta di un tendine estremamente forte.

Eziologia:

Fattori estrinseci. Improvvisa variazione di attività, allenamento eccessivo, variazione brusca delle caratteristiche del terreno di allenamento, scarpe non ottimali.

Maggior parte lesioni e rotture avviene in seguito a passaggio da inattività e attività.

(particolare attenzione a gamba del tennista, che si sviluppa per servizio).

Calzature sono un supporto molto importante per tendine.

Fattori intrinseci. Sono anomalie di allineamento, eccessiva pronazione, rigidità di gastrocnemio-soleo, squilibri muscolari e dell’età.

Iperpronazione può essere fisiologica, ma anche eccessiva, causa di anomalie di allineamento come tibia vara o avampiede varo.

Il tendine inizia ad evidenziare modificazioni degenerative dall’età di 25-30 anni; possono essere ritardate con attività fisica regolare.

Le lesioni possono essere divise: rotture complete, lacerazioni parziali, tendinosi, peritenoniti. Possono verificarsi anche borsiti attorno a tendine.

Rottura completa del tendine d’Achille

È una delle lesioni tendine più comuni nello sport. Rapporto uomo donna è 6:1. Tra 35-40 maggiormente coinvolti. Atleti coinvolti maggiormente: badminton, atleti che praticano corsa e salti. Rotture avvengono in tendini degenerati.

Sintomi & diagnosi. Dolore intenso al momento della lesione su area lesa (sensazione del colpo da dietro). Atleta infortunato non può camminare normalmente sul piede. Aumento gonfiore causato da emorragia, che può gradualmente formare livido. Può essere osservato avallamento. Scarsa capacità piegare piede. Test di thompson è positivo (quando esaminatore comprime i muscoli del polpaccio del lato leso, con una mano, il piede è piegato in su se il tendine è intatto, se rimane nella posizione iniziale è rotto). RM o radiografia confermano lacerazione.

Non è un’esaminazione difficile, ma il 20% dei medici non la individua alla prima visita.

Trattamento. Medico può trattare lesione con gesso, ponendo piede in flessione plantare per portare monconi rotti a contatto. Gesso mantenuto per 8-10 settimane, piede va portato con gradualità in posizione neutra.

Problema di trattamento conservativo è che aumenta rischio di una seconda rottura rispetto a trattamento chirurgico. Questo può verificarsi perché rottura tendine è una rottura a strofinaccio; queste rotture si verificano nel 20% dei casi. Se avallamento è inferiore a 2 mm il paziente può essere trattato conservativamente con successo.

Medico può scegliere intervento chirurgico suturando i monconi. Questo crea tensione e stimola monconi a riguadagnare forza. Movimento deve essere ripreso prima settimana con flessione plantare a 0-20°. Paziente può iniziare a deambulare dopo 2 settimane; attività sportiva entro 3-4 mesi.

Gaurigione & complicanze. Trattamento deve essere monitorato da medico/fisioterapista. Tempi lunghi di guarigione determinano diminuzione forza nella flessione plantare. Chirurgia con precoce mobilizzazione funzionale permette precoce ritorno allo sport. Ritorno allo stesso livello sportivo è presente nel 75% dei pro, 90% amatori. Attenzione a complicanze chirurgiche (possibile infezione).  Una nuova rottura tra gli operati è presente nel 2% dei casi.

Rottura parziale tendine d’Achille

Può avvenire in podisti, saltatori, lanciatori, basket, calcio, pallavolo, sport con racchetta. Questa lesione può determinare formazione tessuto cicatriziale (che determina aumento patologie degenerative).

Sintomi & diagnosi. Alcuni lamentano dolore al momento della lesione, altri non riferiscono del dolore al momento della rottura, ma dopo fine attività.

Quando lesione è in fase acuta si può osservare una lacuna nel tendine. Quando riprende attività, atleta, avverte forte dolore. Al mattina, prima e dopo attività, è presente rigidità. Quando processo guarigione è avviato spesso si nota rigonfiamento.

In caso di sintomi prolungati, vi è una diminuzione della forza. RM fornisce dettagli su localizzazione lacerazione.

Trattamento. Atleta deve usare stampelle se dolore è intenso; usare rialzo un cm sotto tallone; consultare specialista.

Medico può prescrivere stivaletto per deambulare (4-6 sett) se lesione è piccola e acuta; programma esercizi con mobilizzazione e stretching; intervenire chirurgicamente in caso sintomi cronici.

Guarigione & complicanze. Dopo chirurgia tempo guarigione è circa 2 mesi. Riabilitazione dura 3-4 mesi. Prima di poter riprendere gare 4-6 mesi.

Problema: spesso paziente inizia a sforzare dopo 2-4 mesi; questo tipo di lesione richiede tempi lunghi.

Tendinosi dell’achilleo

Dai 25 tendine inizia a mostrare degenerazioni, aggravati da modificazioni da allenamento.

Sintomi & diagnosi. Rigidità al mattino, prima e dopo allenamento. Rigonfiamento locale.

Trattamento. Atleta deve evitare situazioni dolorose; mantenersi attivo; fare stretching.

Medico può prescrivere programma esercizi; istruire atleta ad ‘ascoltare tendine’; intervenire chirurgicamente in caso di sintomi cronici (terapia conservativa tentata per 6-12 mesi).

Guarigione & complicanze. Spesso si può tornare rapidamente a nuoto e ciclismo. Corsa dopo 3-6 mesi. Chirurgia risultati accettabili: 80% riprende attività.